falone (falone) wrote in oncobudni,
falone
falone
oncobudni

Category:

Лучевая терапия и с чем её едят

Привет. Меня зовут Антон, я работаю психологом в онкологическом центре, основным профилем которого является дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Хотел бы написать пост, рассказывающий о том, что представляет собой современная ДЛТ и как лучше подойти к её прохождению. Поскольку работаю я в Украине, то в первую очередь все ниже описанное будет относиться именно к ней, возможно, в других странах ситуация несколько иная.
Я расскажу, а вы, если будут вопросы, спрашивайте.
Начнем, пожалуй, с того, что же вообще такое лучевая терапия. ЛТ - это способ лечения (один из трех основных, наряду с хирургией и химиотерапией) онкологических заболеваний, при котором используются специальные аппараты. Суть её состоит в том, чтобы подвести ионизирующее облучение (рентгеновское, гамма-, фотоны, протоны и другое) к опухоли или её ложу (месту, где находилась удаленная опухоль).
Принцип лечения приблизительно похож на химиотерапию в том плане, что мы повреждаем и раковые, и здоровые клетки, но последние при этом могут регенерировать и восстанавливаться. С той только разницей, что химиотерапия действует глобально на весь организм (за исключением таргетов, естественно), а ЛТ - более локально на необходимую зону. И в этой локальности заключается важный момент, о котором чуть позже.
На сегодняшний день на территории пост-советского пространства используются в основном два вида аппаратов: гамма-аппараты и линейные ускорители.


Гамматерапевнический аппарат Рокус (картинка из интернета). Оцените, как свободно лежит пациент и представьте, насколько точно он сможет повторить эту позу каждый раз при лечении.

Гамматерапевтический аппарат работает за счет того, что в него загружают источники излучения (чаще всего это кобальт). Это источники нельзя включить/выключить, они излучают всегда и постоянно. А значит, за какое-то время своего существования (обычный срок службы около 5 лет) он постепенно теряет свою активность и его необходимо заменять. Однако стоят источники дорого, поэтому из них стараются выжать по-максимуму. Сами понимаете, что это требует дополнительных рассчетов в плане того, на сколько нужно увеличить продолжительность сеанса облучения, чтобы выдать необходимую дозу при учете трех-летнего источника, и не всегда эти рассчеты будут точны. Еще одним из наиболее важных недостатков гамма-аппаратов является возможность управления пучком излучения. Представьте себе, что опухоль имеет неправильную форму размерами 3*2*3 см. А изначальный размер поля облучения на гамма-терапевтическом аппарате, если что, 40*40 см. Значит, это поле нужно как-то ограничить и придать ему хотя бы приблизительную форму опухоли. Для этого есть масса приспособлений, некоторые из которых являются ооооочень приблизительными. В итоге, объем здоровых тканей, которые попадают в пучок, зачастую превышает объем самой опухоли. Отсюда и такие массивные лучевые реакции (в первую очередь, на коже), некоторые из которых могут не пройти никогда. Преимуществом гамма-аппаратов является их доступность и относительная дешевизна как самого аппарата, так и отдельно взятого сеанса облучения.


Линейный ускоритель Varian. Под ногами пациента вы можете видеть синий вакуумный матрац, призванный ограничить его движения во время лечения.

Перейдем к линейным ускорителям. Линейники не имеют источников излучения, поскольку способны генерировать его самостоятельно. Проще говоря, нажал на кнопку - есть пучок излучения, нажал другую - нет пучка. Соответственно, этот пучок всегда максимально одинаковый и врачу проще посчитать, какую дозу он каждый раз выдает пациенту. Кроме того, линейники обычно оснащены более совершенными устройствами управления пучком (так называемыми, коллиматорами), которые иногда могут придавать пучку совершенно невероятную форму, в точности повторяющую форму опухоли.
Однако, кроме формы пучка, есть еще одна сложность, с которой приходится сталкиваться при ЛТ: это глубина пучка. Изначально, пучок излучения может пройти человеческое тело насквозь. Это значит, что будут задеты все здоровые ткани на его пути: и те, которые находятся перед опухолью, и те, что позади неё. Естественно, в интересах пациента пучок должен максимально сильно воздействовать именно на глубине опухоли, а на остальных глубинах быть максимально безвредным. И здесь у линейных ускорителей снова большое преимущество, потому что их возможности позволяют использовать такие технологии, как 3D и IMRT (впрочем, некоторые гамма-аппараты тоже умеют 3D). Хотя лидером по точности глубины пучка будет, пожалуй, протонная терапия, где есть возможность сосредоточить всю его мощность на четко заданной глубине. только протонная терапия очень уж дорогая.
Так вот, теперь про 2D, 3D и IMRT. Представьте себе произвольную опухоль в середине человеческого тела. Она никогда не будет плоской, а всего будет иметь определенный объем. При 2D-терапии пучок формируется только по 2 измерениям, то есть по 2 размерам опухоли и никак не регулируется по глубине. А для того, чтобы максимально охватить всю опухоль и хоть как-то защитить здоровые ткани, используются сразу несколько полей, которые излучаются с разных направлений. При этом в месте стыка полей могут появляться зону переоблучения (если поля находят одно на другое) или недооблучения (если между полями возникают дырки). Это как клеить обои стык в стык: чуть неправильно приложил обоину и у тебя либо нахлест, либо дырка :)
3D-конформное облучение - логичная эволюция. При нём пучок максимально приобретает форму опухоли во всех трех измерениях. Однако IMRT идёт еще дальше, при ней форма и мощность пучка динамически изменяются при смене полей, что позволяет максимально защитить здоровые ткани, прилежащие к опухоли.


Сравнение 2D (зеленая область), 3D (малиновая область) и IMRT (белый контур вокруг опухоли). Сама опухоль оранжевого цвета. Синий и желтый объекты - важные здоровые органы. Выводы, думаю, можете сделать сами.

Впрочем, как я уже писал недавно, иногда в IMRT и нет большой потребности и простые, легкодоступные опухли (такими часто бывают опухоли молочных желез) вполне себе хорошо облучаются на 3D. Но общее правило выглядит так: IMRT>3D>2D. И уж в любом случае, если есть показания, то лучше облучаться на 2D, чем не облучаться никак.
Также вы могли встречаться такую аббревиатуру, как IGRT. За ней скрывается ничто иное, как визуальный контроль при укладке пациента и доступен он только на линейниках. Перед каждым сеансом облучения пациенту делают быстрый скан облучаемой области, чтобы наложить план облучения на её (области) текущее положение. При необходимости, стол вместе с пациентом немного подвигается по всем трем направлениям, чтобы пучок попадал точно в цель. Технология IGRT также призвана улучшить точность доставки дозы и уменьшить проявления лучевых реакций. В принципе, это очень приятный и полезный, но не самый обязательный бонус ЛТ.


Наложение IGRT-скана (желтая область) на скан с топометрии. В идеале, они должны совпадать.

Что касается самой процедуры лечения и подготовки, то здесь все разбивается на 2 этапа: предлучевая подготовка и само лечение. На старых аппаратах она может заключаться в том, что вам по рентгеновскому снимку нанесут маркером метки на теле и в принципе, на этом всё. Для линейников предлучевая подготовка обычно сложнее.
Сначала вам сделают скан КТ, для того, чтобы доктор мог в специальной программе на каждом слое этого скана (иногда это несколько десятков слоёв) оконтурить само опухоль и прилежащие важные органы, которые необходимо защитить.


Контуры при облучении молочной железы. Видим оконтуренное легкое (зеленый), сердце (синий), вторую грудь (фиолетовый) и саму облучаемую область (красный).

При этом, на сканировании могут использоваться различные устройства, призванные ограничить вашу подвижность. Эти же устройства будут использовать в ходе сеансов облучения. делается это, опять же, для того, чтобы вы меньше двигались и пучок максимально попадал в необходимое место. Это могут быть различные подставки, подголовники или термопластические маски. Эта процедура обычно называется топометрией (или иногда еще КТ-разметкой).В ходе топометрии вам так же могут нанести на тело метки, но их часто наносят на те самые иммобилизирующие устроства, а само ваше тело остается чистым.


Пациент в термопластической маске (картинка из интернета)

После топометрии доктору понадобится некоторое время на оконтуривание, а потом он передаст эти контуры медицинским физикам, которые опять же с помощью специальной программы создадут план облучения: технические указания линейному ускорителю откуда, куда, сколько и как подводить дозу. В серьезных учреждениях этот план еще сначала проверяется на различных фантомах и только потом начинается лечение самого пациента. Предлучевая подготовка может длиться от нескольких часов (обычно в случае радиохирургии) до нескольких дней.
Перед началом лечения доктор должен сказать вам, сколько фракций (сеансов, обычно от 10 до 37) вам предстоит пройти, какую дозу вы получите, какие лучевые реакции могут случиться в ходе лечения и как можно их избежать. Сами сеансы обычно длятся 10-15 минут, в ходе которых вы лежите на столе линейника со всеми иммобилизирующими устройствами. Сеансы безболезненны, вы не почувствуете вообще ничего, но это не значит, что лучевая терапия не работает.
На этом, пожалуй все. Рассказать можно еще много, но мне кажется, что самую основную информацию я предоставил.
Если сделать краткие выводы, то они будут такими:
1. Лучевая терапия зачастую - необходимая часть лечения онкозаболевания.
2. Лучше лечиться на линейном ускорителе, чем на гамма-аппарате. Но лучше лечиться на гамма-аппарате, чем не лечиться вообще.
3. 2D-конформная терапия чревата массой осложнений, поэтому лучше, по возможности, выбирать 3D-конформное облучение. Если показано и есть возможность IMRT - прекрасно. Это еще больше снизит проявления лучевых реакций.
4. Лучевая терапия занимает определенное время, от 2 до 7 недель, в ходе которых каждый рабочий день вам нужно будет проходить сеансы.
5. Предлучевая подготовка так же требует некоторого времени, далеко не всегда лучевые терапевты начинают лечение в тот же день, когда к ним поступает пациент.
Спрашивайте ваши вопросы.
Tags: радиотерапия
Subscribe
promo oncobudni декабрь 6, 18:41
Buy for 5 000 tokens
Мой ТОП-5 стереотипов о раке. Зачем мы пишем комментарии. Мракобесие. Как я узнал/узнала о своем диагнозе. Моя история. Первый шок. Что я знала о раке до того, как оказалось, что у меня рак. Знакомство
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 37 comments